各種指針等

医療安全管理部門指針

第1条　医療安全管理対策に関する基本的な考え方

1. 医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。
   なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、医療職員の過誤、過失の有無を問わない。
2. 事故防止のための基本的な考え方
   1. 患者との信頼関係を強化し、患者と医療職員との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」「患者の安全を最優先に考える医療」の実現を図る。
   2. ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
   3. 職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
   4. 継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。

第2条　医療安全管理部門の設置

1. 組織横断的に院内の医療安全管理を担うため、病院長直属の組織として医療安全管理部門（以下、管理部門）を設置する。
2. 管理部門は、医療安全管理推進のため、医療安全管理者、感染対策責任者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、放射線安全管理責任者を配置し、さらに事務長、看護部長、各部署責任者を加える。
   管理部門のもとに、医療安全委員会、感染対策委員会、医薬品安全管理委員会、医療機器安全管理委員会、医療放射線安全管理委員会を配置する。
3. 管理部門は、医療安全対策に係る取組の評価等を行う。
4. 週1回程度（毎週火曜日）のカンファレンスを開催する。
   1. 提出されたセーフティーメモや事故報告書についてリアルタイムで話し合い、緊急性の有無・原因分析・問題点の把握・改善策の立案を行う。
   2. セーフティーメモや事故報告書に対して医療安全委員会で決定した改善策について、実施状況の把握と評価を行う。
   3. 予期せぬ死亡発生時の対応及び事故調査制度の対象であるかの判断を医局担当医師と連携して行う。
   4. その他、医療安全対策に係ることについて話し合う。
5. 医療安全委員会、セーフティーマネージャー委員会と連携し、各部署の医療安全対策の実施状況を把握し、医療安全確保のために必要な具体的対策を推進する。

第3条　管理者の配置

1. 医療安全管理者の設置　別紙参照
2. 医薬品安全管理責任者の配置
   医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行うものとする。
   1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
   2. 職員に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
   3. 医薬品業務手順に基づく業務の実施の管理
   4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報を収集し、医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
3. 医療機器安全管理責任者の配置
   医療機器安全管理責任者は、次に掲げる業務を行うものとし、以下の業務について主要な役割を担う。
   1. 職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
   2. 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
   3. 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
4. 医療放射線安全管理責任者の配置
   医療放射線安全管理責任者は、次に掲げる業務を行うものとし、以下の業務について主要な役割を担う。
   1. 診療用放射線の安全利用の為の指針の策定
   2. 放射線診療に従事する職員に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
   3. 放射線診療に用いる医療機器・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素・診療用放射性同位元素を用いた放射線診療を受ける者の放射線による被ばく線量の管理及び記録、診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施

第4条　医療安全管理委員会の設置

1. 当院院長を委員長とし、医療安全管理委員会の議長と定め、各部署代表を構成員として組織する医療安全管理委員会（以下：委員会）を設け、毎月1回程度の定期的な会議を行い、医療安全管理に取り組む。
   また、重大な医療事故が発生した場合や事故になりかねない事例が発生した場合に委員長が必要と認めた場合は、臨時に会議を開催する。
   1. 医療安全管理の指針と規定および手順書の見直し
   2. 医療事故、ヒヤリハット事例に関する資料の収集と職員への周知
   3. 職員研修の企画立案と実施
   4. 医療事故発生時の対応管理（緊急時の周辺医療機関からの応援体制を含む）及び再発防止のための対策の立案・推進
   5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
2. 委員会は、医療事故発生時の事実関係の把握のため、関係者に資料の提出や聞き取り調査を行う。
3. 委員会は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
4. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員長及び委員会の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

第5条　セーフティーメモ「ヒヤリハット事例報告書」の把捉と対応

1. 各科に医療安全担当者「セーフティーマネージャー」を配置し、セーフティーメモを置き、ヒヤリハット事例の収集を行う。
2. ヒヤリハット事例を経験した職員は、速やかにセーフティーマネージャーに報告する。
3. 職員のヒヤリハット事例の報告による、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
4. 報告内容は、週1回程度開催するセーフティーマネージャー会議で各科の事例情報報告し、委員会で次の観点から毎月検討を行い、報告に基づく事例の原因分析と改善策の立案を行う。
5. 委員会は、医療事故につながりかねないヒヤリハット事例の改善策を、全職員に周知する。

第6条　医療事故発生時の対応及び事故報告及び再発防止対策

1. 医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行い、患者様の救命に全力を傾けるとともに、各科責任者へ事故発生について一報する。
2. 事故発生を承知した、各科責任者は、安全管理委員長および委員へ報告し、患者様救命援助と事故当事者に配慮し、職員の応援要請を行う。
3. 医療事故の報告は、
   1. 医療事故が発生した一両日中に各科責任者が事故報告書や関係資料をもって委員会に報告する。各科責任者は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める。
   2. 事故報告書の提出により、委員会は事故関係者に事故の事実関係の聞き取り調査を行う。
   3. 医療事故報告書については、委員会が5年間保管する。
   4. 報告書提出により委員会では、事故原因分析による改善策の立案および全職員への周知を行う。
4. 患者・家族への対応
   1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
   2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、委員長および委員が対応する。
5. 事実経過の記録
   1. 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
   2. 記録に当たっては、以下の事項に留意する。
      • 初期対応が終了次第、速やかに記載する。
      • 事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
      • 想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
   3. 委員は、事実経過の記録を確認する。
6. 医療事故再発防止のための取り組み
   1. 委員会は、事故報告書やセーフティーメモの報告に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う。
   2. 事故防止対策については、対策委員会から早急に職員に徹底を図る。

第7条　セーフティーメモ（ヒヤリハット事例報告書）の把捉と対応

1. 各科に医療安全担当者「セーフティーマネージャー」を配置し、セーフティーメモを置き、ヒヤリハット事例の収集を行う。
2. ヒヤリハット事例を経験した職員は、速やかにセーフティーマネージャーに報告する。
3. 職員のヒヤリハット事例の報告による、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
4. 報告内容は、月１回程度開催するセーフティーマネージャー会議で各科の事例情報報告し、委員会で次の観点から毎月検討を行い、報告に基づく事例の原因分析と改善策の立案を行う。
5. 委員会は、医療事故につながりかねないヒヤリハット事例の改善策を、全職員に周知する。

第8条　患者死亡事例の医療安全管理部門一元管理

1. 患者が死亡した場合、当該死亡の事実を医療安全管理者と院長に「患者死亡事例発生時の報告チェックシート」で報告する。
2. 院長の指示のもと必要に応じて死亡事例について安全管理部門で報告・カンファレンスする。

第9条　医療職員と患者との情報共有に関する基本方針

1. 本指針は患者様またはご家族が閲覧できるようにする。また、当院ホームページへの掲載により閲覧も可能とする。
2. 病状や治療方針等に関する患者からの相談については、患者相談窓口が担当し、誠実に対応する。また、担当者は必要に応じて担当医等に内容を報告する。

第10条　医療安全管理対策に関する指針の見直し及び周知

本指針は定期的に見直しを行うこととし、必要に応じて改訂し、改訂内容等について全職員に周知するものとする。

第11条　患者からの相談対応に関する基本方針

1. 患者および家族などよりの相談、苦情に対して適切な対応を行うことで、患者中心の医療の実現を図ることを目的とする。
2. 患者相談窓口は、安全管理担当者とする。
3. 相談内容については、個人情報保護法に基づき秘密を厳守し、相談したことにより患者が不利益を被らないよう配慮する。

第12条　その他の医療機関内における医療安全対策の推進

日常より医療安全対策地域連携カンファレンスにて連携医療機関と連携を図り、医療安全対策での問題点や疑問点についての改善を図る。

身体的拘束最小化のための指針

1. 身体（的）拘束・抑制の定義

1. 身体拘束・抑制とは、一般的に身体の自由を強制的に抑える行為を指す。基本的に、ベッドから降りられないようにすること、出られないようにすることが拘束・抑制とみなされる。
2. このうち、身体拘束は具体的には以下のような行為が該当する。身体拘束は身体抑制の一部とみなす。
   
   • 体幹抑制：体幹抑制帯の使用、車椅子安全ベルトの使用、抑制着（つなぎ）の着用。
   • 四肢の抑制：四肢用抑制帯の使用。
   • 手指の抑制：ミトンの着用。
   • その他：ベッド柵で囲む（4点柵）、過剰かつ不適切な向精神薬の投与等。
   • 患者の人権や意向を尊重しない言葉で、行動制限をかけること（スピーチロック）。

   ＜参考：身体的拘束に該当する行為＞（文献 1,2 より）

   1. 徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
   2. 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
   3. 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
   4. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
   5. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
   6. 車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、車いすベルト、車椅子テーブルをつける。
   7. 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
   8. 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
   9. 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
   10. 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
   11. 自分の意志で開くことの出来ない居室等に隔離する

   ただし、移動時等に安全確保のために短時間固定ベルト等を使用し、使用している間、常に職員が介助等のため、当該患者の側に付き添っている場合は身体拘束の例外とする（厚労省の定める診療報酬規程に準じる）。

3. 以下のものは身体拘束に当たらない身体抑制とする。
   • 離床センサーの使用（ベッドセンサー）
     これは、センサーと考えることも出来るが、センサーとして検知が行われたあと、本人の意思や希望に反して行動の制限を行った場合は、抑制として使用されたものと判断する。一方で本人の意志や希望に基づき、本人が安全に行動するための付き添いなどを行った際には、単なるセンサーであったとする。
   • 自力座位を保持できない場合の車いすベルト
     ※肢体不自由や体幹機能障害があり、残存機能を活かすことができるよう安定した体位を保持するための工夫として実施する行為（患者が訓練のために自由に車いすを操作することができる状態であって、患者等の同意を得たうえで車椅子操作による訓練の時間中のみ安全確保のために固定ベルトを使用する場合）については病状の回復・安全の為の行為とみなし、抑制には当てはまらないものとする。

2. 病院としての理念

1. 身体的拘束の原則禁止
   身体的拘束は患者の「人間としての尊厳」を損ない、患者の生き方を否定する行為であり、不安・怒り・屈辱・あきらめなどの精神的苦痛を与える。身体的にも関節拘縮・筋力低下・廃用症候群・心肺機能の低下といった身体機能の低下をもたらし、食欲低下や感染症への抵抗力の低下等も生じうるとされている。また拘束から逃れるために、転倒・転落事故、窒息等の大事故が発生する危険性を内包している。
   身体的拘束を長期間続けると、患者の ADL が低下して、さらに看護・介護に手がかかるようになり、より多くの人的医療資源が必要となり、患者が希望する終末期の生き方ができなくなる可能性がある。また、目の前で日々患者の状態が悪くなっていくことは、医療に従事する職員の士気の低下を招く。一方で、拘束されている本人の姿を見た家族にも、精神的苦痛・混乱・罪悪感・後悔を与え、退院時の患者の様子によっては、望んだ場所へ帰ることができなくなることや、当院への社会的不信、連携する医療機関からの不信・偏見を引き起こす可能性もある。
2. 従って、以下の3要件がすべて満たされる緊急やむをえない場合にのみ、身体的拘束の実施を許容する。
   
   1. 切迫性：本人または他者（他の患者・当院職員等）等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。拘束をしない場合、本人等の生命または身体がどのような危険にさらされるか、それはどのような情報に基づくものかについて検討を行う。
   2. 非代替性：他のいかなる方法をもっても危険を回避することが不可能で、身体拘束その他の行動制限を行う以外に方法がないことを指す。また、拘束の方法自体も、本人の状態等に応じて、最も制限の少ない方法が選択されなければならない。
   3. 一時性：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであり、身体拘束を行うメリット（上記の危険の回避）が、デメリット（２－（１）に述べたもの）を上回ることがないと想定された場合は、拘束を解除する。拘束・抑制の開始時に、最も短い拘束時間を想定し、解除できる可能性がある時間帯については解除を検討する。
   なお、上記3要件については、職員1名の判断ではなく、2名以上での判断に拠らなければならない。また、身体抑制・拘束の実施に当たっては、患者・家族への説明と同意及び医師の指示を必要とする。
3. 病院としての方針
   次の仕組みを通して身体的拘束を最小化するように努める。
   1. 患者への理解と基本的なケアの向上により身体的拘束につながる要因を除く。
      患者それぞれの、疾病・身体的状況・認知機能・心理的状況だけでなく、治療により生じうる変化等の背景因子に対し、充分なアセスメントを行い、身体的拘束を誘発するリスクを検討し、そのリスクを除くため対策を実施する。また、5つの基本的ケア(起きる・食べる・排泄する・清潔にする・活動する)の実践を推奨する。また、これらの点について、複数の職員で議論し共通の認識を持てるようにする。
   2. 責任ある立場の職員が率先して、身体的拘束の最小化に努める。
      管理者である院⻑を中心とする各部門の役職者等が率先して身体的拘束・抑制の最小化に取り組むとともに、多職種共同で最小化に取り組めるような職場環境の醸成に努める。(内外の研修に参加するなど、病院全体の知識・技能の水準が向上する仕組みを作っていく)。
      入院患者に関わる全職員が、認知症及び認知症による行動・心理状態について、日常から関心を持ち、認知症への理解を深めるように努める。
      <病院内の多職種連携（参考文献(3)より、一部改変）>
      

      

3. ⾝体的拘束最⼩化のための体制

認知症委員会に身体的拘束最小化チームを設置する。業務内容及び構成については、別途認知症委員会の基準・認知症委員会・身体拘束最小化チームの活動を参照。

4. 身体的拘束等最小化のための研修

身体的拘束最小化のため、入院患者に関わる者について、職員採用時のほか、年2回の定期的な研修を実施する。
研修の実施にあたっては、実施者、実施日、実施場所、研修名、内容(研修概要)を記載した記録を作成する。

5. 本指針は定期的に見直し、必要に応じて修正するものとする

診療用放射線の安全利用のための指針

趣旨

この指針は、滝山病院の放射線診療において医療被ばくの正当化、最適化を実施するため、診療用放射線による被ばくに係る安全管理のために必要な方策を下記事項について定めるものである

1. 診療用放射線の安全管理に関する基本的考え方
2. 放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の利用に係る安全な管理のための研修に関する基本方針
3. 診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策に関する基本方針
4. 放射線の過剰被ばくその他放射線診療に関する有害事象等の事例発生時の対応に関する基本方針
5. 医療従事者と放射線診療を受ける者との間の情報の共有に関する基本方針
6. その他留意事項について

1. 診療用放射線の安全管理に関する基本的考え方

放射線防護の原則

1. 放射線被ばくの対象者及び被ばくの状況

   職業被ばく・医療被ばく・公衆被ばくの3区分に分類され、それぞれの被ばくに対する防護を検討する必要があり、原則として正当化・防護の最適化及び線量限度の適用が必要である。

2. 医療被ばくに関する放射線防護の原則について

   本指針において対象とするのは医療医ばくである。放射線診療を受けるものについては線量限度を設定すると当該診療を受けるものにとって必要な放射線診療が受けられなくなる恐れがあるため、本指針では線量限度は設定しない。代わりに医学的手法選択の正当化・放射線防護の最適化が重要と考える。

3. 医療被曝に関する医学的手法の正当化及び放射線防護の最適化について

   医師、歯科医師は放射線診療の有益性が被ばくによる有害性を上回るかを判断し、商社洗心寮を適正に選択（正当化）する。その実施の際は、患者被ばく線量を合理的に達成可能な限り低く（as low as reasonably achievable：ALARAの原則）出来る様、線量を適正に管理（最適化）する必要がある。

2. 放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の利用に係る安全な管理のための研修に関する基本方針

医療放射線安全管理責任者は、診療用放射線安全管理体制を確保するため、計画的に研修を実施する。

1. 対象者

   • 医療放射線安全管理責任者
   • 放射線診療を依頼する医師
   • 診療放射線技師
   • 放射線診療を受ける者への説明等を実施する看護師等
   • 放射線診療に関わる看護師
   • その他、診療用放射線を用いた医療に関わるすべての医療従事者

2. 研修項目

   研修対象者の業務範囲と研修の内容は、次表による。

   	放射線診療を 依頼する医師	IVRやＸ線透視を 行う医師	放射線科等放射線診療に 広く従事する医師	診療放射線技師	放射線診療に 関わる看護師
   		医療放射線 安全管理責任者
   医療被ばくの 基本的考え方	○	○	○	○	○
   放射線診療の 正当化	○	○	○
   放射線診療の 防護の最適化		○	○	○
   放射線障害が 生じた場合の対応	○	○	○	○	○
   放射線診療を 受ける者への 情報共有	○	○	○	○	○

   • 医療被ばくの基本的な考え方に関する事項
     医療被ばくの基本的な考え方に関する研修は、放射線に関する基本的知識、放射線の生物学的影響に関する基本的知識、組織反応（確定的影響）のリスク、確率的影響のリスク等を習得する。
   • 放射線診療の正当化に関する事項
     放射線診療の正当化に関する研修は、診療用放射線の安全管理に関する基本的考え方を踏まえ、放射線診療のベネフィット及びリスクを考慮してその実施の是非を判断するプロセスを習得する。
   • 医療被ばくの防護の最適化に関する事項
     医療被ばくの防護の最適化に関する研修は、診療用放射線の安全管理に関する基本的考え方を踏まえ、放射線診療による医療被ばくは合理的に達成可能な限り低くすべきであること（ALARAの原則）を考慮しつつ、適切な放射線診療を行うに十分となるような最適な線量を選択するプロセスを習得する。
   • 放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応等に関する事項
     放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応等に関する研修は、被ばく線量に応じて放射線障害が生じるおそれがあることを考慮し、放射線障害が生じたおそれのある事例と実際の放射線被ばくとの関連性の評価や、放射線障害が生じた場合の対応等を習得する。
   • 放射線診療を受ける者への情報提供に関する事項
     放射線診療を受ける者への情報提供に関する研修は、検査・治療の必要性、当該検査・治療により想定される被ばく線量及びその影響、医療被ばく低減の取組の内容等の説明に関する内容を習得する。

3. 研修方法

   診療用放射線の安全管理について、各医療機関で知識と経験を有する者を講師に研修会を実施する。また、医療機関外での研修を受講することでも代用できる。

4. 研修頻度

   医療放射線安全管理責任者は、研修を1年度あたり1回以上開催する。

5. 研修の記録

   医療放射線安全管理責任者は、研修を実施したときは、開催日時、受講者氏名、研修項目等を記録し保存する。

診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策に関する基本方針

医療放射線安全管理責任者は、放射線診療を受ける者の被ばく線量に対して医療目的や画質等とのバランスを考慮した上で、関係学会の策定したガイドライン等を参考に、次により対象となる放射線診療機器等の線量を評価し最適化の検討を行い（線量管理）、及び放射線診療を受ける者に対する放射線診療機器等の線量を適正に管理するために放射線診療を受ける者の被ばく線量等を記録する（線量記録）。

1. 線量管理及び線量記録の対象となる放射線診療機器等

   線量管理及び線量記録の対象となる放射線診療機器等は、次の通りとする。
   • 全身用X線CT診断装置

2. 線量管理

   関連学会等の医療医被ばく研究情報ネットワーク（J-RIME）が示した診断参考レベル（DRL）を活用して線量を評価し、以下のように定期的に最適化を行う。
   1. CTエックス線装置においては、標準的な体型のCTDIvol（ｍGy）の値をもとに撮影部位（検査プロトコル）毎にDRLと比較する。
   2. 線量管理の実施に係る記録は、日付、方法、結果、実施者を記録する。
   3. 線量管理について、次に記すような場合は見直しを行う。
      1. 医療被ばくガイドライン等に変更があったとき
      2. 放射線診療機器等の新規導入または更新があったとき
      3. 撮影条件、検査方法、プロトコル、手技等に変更があったとき

3. 線量記録

   放射線診療を受けた者の線量の記録は次の通りに行う
   1. CTエックス線装置ではCTDIvol、DLPを画像サーバに記録する。
   2. 線量管理システムにて管理・評価。

4. その他の放射線診療機器について

   必要に応じて、医療被ばくの線量管理及び線量記録を行う。

4. 放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する有害事例等の事例発生時の対応に関する基本方針

1. 報告体制

   診療用放射線の被ばくに関連して放射線診療を受ける者に何らかの不利益（有害事象）が発生した場合又は発生が疑われる場合は、これを認識した従事者は当該診療を受ける者の主治医、さらに、医療放射線安全管理責任者にその旨を報告する。
   医療放射線安全管理責任者は、病院長に報告する。

2. 有害事例等と医療被ばくの関連性の検証

   診療用放射線によると疑われる有害事象の報告を受けた主治医及び医療放射線安全管理責任者は、放射線診療を受ける者の症状、被ばくの状況、推定被ばく線量等を踏まえ、当該診療を受ける者の有害事例等が医療被ばくに起因するかどうかを判断する。

   医療放射線安全管理責任者は、以下に掲げる内容について必要に応じて当該放射線診療に携わった主治医、診療放射線技師等と共に検証する。

   1. 医療被ばくの正当化（リスク・ベネフィットを考慮して必要な検査であったか）及び最適化（ＡＬＡＲＡの原則に基づき、必要最小限の被ばく線量となるよう努めたか）が適切に実施されたかどうか
   2. 組織反応（確定的影響）が生じるしきい値を超えて放射線を照射していた場合は、放射線診療を受ける者の救命等のやむを得ない必要性によるものであったか

3. 改善・再発防止のための方策の実施

   医療放射線安全管理責任者は、2 ) の検証を踏まえ、速やかに放射線診療を受けた者等に説明を行うなど対応を行うと共に、同様の医療被ばくによる事例が生じないよう、改善・再発防止のための方策を立案し実施する。

5. 医療従事者と放射線診療を受ける者との間の情報の共有に関する基本方針

1. 放射線診療を受ける者に対する説明の対応者

   放射線診療を受ける者に対する説明行為は、当該診療を受ける者に対する診療の実施を指示した主治医または主治の歯科医師が責任を持って実施する。

2. 放射線診療を受ける者に対する診療実施前の説明方針

   放射線診療を受ける者に対する診療実施前の説明は、放射線診療を受ける者にとって分かりやすい説明となるよう、平易な言葉を使った資料を準備するなど工夫しつつ以下の点に留意して行う。
   1. 当該検査・治療により想定される被ばく線量とその影響について（確定的影響及び確率的影響）説明する。
   2. リスク・ベネフィットを考慮した検査・治療の必要性を説明する（正当化）
      放射線診療が病気の発見・治療に必要不可欠であることの説明
   3. 当院で実施している医療被ばくの低減に関する取り組みを説明する（最適化）

3. 放射線診療を受ける者から診療実施後に説明を求められた場合などの対応方針

   放射線診療を受ける者から放射線診療実施後に説明を求められた場合及び有害事例等が確認できた際の説明は、次に掲げる点に留意して行う。
   1. 射線診療を受ける者に対する説明の対応者」及び「２）放射線診療を受ける者に対する診療実施前の説明方針」に沿って対応する。
   2. 救命のために放射線診療を実施し、被ばく線量がしきい線量を超えていた等の場合は、当該診療を続行したことによるベネフィット及び当該診療を中止した場合のリスクを含めて説明する。
   3. 説明を実施したときは、説明記録を作成し保存すると共に、診療録等にその内容を記録する。
   4. 医療放射線安全管理責任者は、当院において各検査等を実施したときの被ばく線量等、説明に必要な資料をあらかじめ準備しておく。

6. その他の留意事項等

1. 指針の閲覧

   本指針の内容について放射線診療を受ける者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合は、閲覧に応じるものとし、医師又は放射線科が対応する。

2. 指針の見直し

   医療被ばくガイドライン及びDRLs2015等に変更があった時、放射線診療機器等の新規導入又は更新の時など必要に応じて指針の見直しを行う。

3. 用語

   ① 放射線被ばくを受ける対象者を次の3つに分類する。

   1. 医療被ばくは以下の3つに分類される
      
      1. 放射線診断、放射線治療等の医学的理由により放射線診療を受ける者が受ける被ばくであり、妊娠あるいは授乳中の放射線診療を受ける者の医療被ばくに伴う胎児又は乳児の被ばくを含む。
      2. ①の放射線診療を受ける者の家族、親しい友人等が、病院、家庭等における当該放射線診療を受ける者の支援、介助等を行うに際して受ける了解済みの被ばく。
      3. 生物医学的研究等における志願者の被ばく。
   2. 職業被ばく
      放射線作業従事者等が自らの職業における仕事の結果として受ける全ての被ばく。
   3. 公衆被ばく
      職業被ばく、医療被ばく及び通常の局地的な自然バックグラウンド放射線による被ばくのいずれをも除いた、放射線源から公衆が受ける被ばく。

   ② 人が放射線被ばくを受ける状況を次の3つに分類する。

   1. 計画被ばく状況
      エックス線装置の使用、診療用放射性同位元素の使用等、放射線源の計画的な導入及び使用に伴うものであり、被ばくの大きさと範囲を合理的に予測でき、被ばくが生じる前に放射線防護を前もって計画することができる状況。
      すべての医療被ばくはここに含まれる。
   2. 緊急被ばく状況
      放射線源の計画的な使用中において、悪意ある行動を含む何らかの不測の事態が発生したことにより、急を要する防護対策と長期的な防護対策を実施することを要求される可能性がある状況。
   3. 現存被ばく状況
      自然放射線に起因する被ばく、緊急被ばく状況の後の長期的な被ばく等、管理に関する決定をしなければならない時点で既に被ばくしている状況。

   ③ 放射線の生物学的影響には、組織反応（確定的影響）及び確率的影響がある。

   1. 組織反応（確定的影響）
      しきい線量と線量の増加に伴う反応の重篤度により特徴付けられる、細胞傷害。
      被ばくした線量がしきい値を超えると、発生するおそれが高くなり、線量が高くなると重篤度が増す。
   2. 確率的影響
      発生のしきい値がなく、線量の増加に伴って直線的に発生率が増加するような放射線による影響。　悪性疾患及び遺伝的影響が挙げられる。

院内感染予防対策指針

第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方

1. 地域の皆様に安心と安全な医療を提供するため、院内感染の防止に日々留意し、院内感染が発生または発生の疑いがある場合には、その原因究明と速やかな制圧そして終息を図ることに、当院全職員一丸となって取り組むため、本指針を作成するものである。
2. 労働安全衛生法の主旨に基づき、職場の労働安全管理に関する基本的事項を定め、職員の安全と健康を確保する。

第2条 院内感染対策委員会の設置

1. 感染対策担当医師を委員長とし、感染対策委員会の議長と定め、各科代表を構成員として組織する感染対策委員会（以下：委員会）を設け、毎月１回程度の定期的な会議を行い、院内感染防止対策に取り組む。
   また、アウトブレイク発生やその疑いなど委員長が重大事案発生と認識した場合は、臨時に会議を開催する。
2. 委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
   1. 滝山病院感染対策指針・規定及び手順書の作成と見直し
   2. 院内感染防止対策に関する資料の収集と職員への周知
   3. 職員研修の企画立案と実施
   4. アウトブレイク発生が疑われる場合は、速やかに発生の原因を究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
   5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
3. 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
4. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
5. 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、7日以内に保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。
   1. 一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者
   2. 四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリアその他厚生省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒その他厚生省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む。）

第3条 職員研修

1. 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3. 院内研修開催内容の記録を残し、その記録は委員会で2年間保存する。

第4条 感染症発生状況の監視と報告

1. MRSA、VRE、MDRPなどの薬剤耐性菌等の感染拡大防止のため、日々報告される検出菌について集計を行い、多剤耐性菌の検出などアウトブレイク発生の監視を行う。
2. 入院患者や職員の日々の発熱・下痢・嘔吐状況を把握し、重症感染の兆候を監視し、アウトブレイク発生をいち早く察知し、速やかに原因の究明と調査にてアウトブレイク発生を遮断する。
3. 異常事態発生時は、その状況及び患者への対応等を委員長に報告し、委員長は臨時感染対策委員会を開催し、速やかに発生原因の究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
4. アウトブレイクの発生（疑いを含む）の際には、イントラネットへ掲載し状況報告し、院内へ感染拡大防止の注意喚起を行う。また、「検出菌状況報告書」も週１回程度作成・報告し、スタッフへの情報共有を図り、感染対策委員会で活用する。
5. アウトブレイク発生（疑いを含む）の際には、管轄の保健所（多摩小平保健所）へ報告を行うとともに「e検査システム」を活用し、東京都医療保険局 医療安全課へも報告する。

第5条 院内感染対策手順

別紙、院内感染対策手順に沿って、手指衛生・個人防護具着用の徹底など院内感染防止に努める。　別紙参照

第6条 指針の閲覧

1. 本指針は、当院ホームページへ掲載し、患者および家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

第7条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進

1. 日常より感染連携カンファレンスでの連携医療機関との連携を図り、感染対策での問題点や疑問点についての改善を図る。
   
2. アウトブレイクの兆候を日頃より監視し、兆候の早期を見逃さないよう努め、早期の対応を図り院内感染拡大を防止する。

職業倫理

1. 医療を受ける患者様の人格を尊重し、患者様の立場からやさしい心で接します。
2. 医療内容やその他の必要事項についてわかりやすく説明し、患者様の信頼を得るよう努めます。
3. 医療を受ける患者様のプライバシーを尊重し、職務上知り得た患者様情報の守秘義務を遵守します。
4. 医療人として生涯学習の精神を保ち、知識と技術の習得に努め、その進歩・発展に尽くします。
5. 医療人として、職業の尊厳と責任を自覚し、教養を深め、人格を高めるよう心がけます。
6. 職員全員が尊敬しあい、より良い医療提供のために協力しあいます。
7. 医療の公共性を重んじ、医療を通じて社会の発展に尽くすとともに、法規範を遵守します。

患者様の権利と責任

1. 社会的地位、国籍、人種、宗教、年齢、性別の違いや病気の性質などにかかわらず、必要な治療を受けることができます。
2. 医療の内容・その危険性および治療効果について、患者様やご家族などが理解できる言葉で説明を受け、十分に納得し、同意したうえで、適切な治療を選択し、受けることができます。
3. いま受けている治療内容について、患者様ご自身の希望を申し出ることができます。
4. 病院の提供するサービスについて、意見を述べることができます。
5. 医療上の個人情報は保護されます。
6. ご自分の病気や治療方法を理解するために、診療記録等の開示を申し出ることができます。
7. 支払う医療費の明細について説明を受けることができます。また、医療費の公的援助に関する情報を得ることができます。
8. 当院の規則を守り、協力する責任があります。

セカンドオピニオン

1. 当院は、患者様が他の医師によるセカンドオピニオンを希望なさる場合は、診療情報の提供を含めて協力いたします。
2. 当院は、患者様がセカンドオピニオンをお求めになる場合は、協力して受け入れます。

個人情報保護方針

当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。 個人情報保護に関する方針を以下の通り定め、職員および関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。

1. 個人情報の収集・利用・提供

   個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。

2. 個人情報の安全対策

   個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関し、万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。

3. 個人情報の確認・訂正・利用停止

   当該本人（患者様）等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。

4. 個人情報に関する法令・規則の遵守

   個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

5. 教育および継続的改善

   個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。

6. 診療情報の提供・開示

   診療情報の提供・開示に関しては別に定めます。

7. 問い合わせ窓口

   個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または以下の窓口をご利用ください。